Campalle İzmir Katılım Formu

Adınız - Soyadınız *

First

Last

T.C Kimlik Numaranız *

Yaşınız *

Mesleğiniz *

Telefon Numaranız *

*11 hane olarak giriniz. (Örnek: 0512 234 56 78)

E-Posta Adresiniz *

Katıldığınız İl - İlçe *

First

Last

Eşinizin Adı - Soyadı *

Eşinizin T.C Kimlik Numarası *

Eşinizin Mesleği

Eşinizin Telefon Numarası

*11 hane olarak giriniz. (Örnek: 0512 234 56 78)

Eşinizin E-Posta Adresi

Kaç Haftalık Hamilesiniz? *

Beklenen Doğum Tarihiniz? *

(Yeni anneyim) Bebeğinizin Doğum Tarihi *

Katılmak İstediğiniz Eğitim *

• 11 Mart 2023 - Campalle gebe eğitimi- Wyndham Grand İzmir Özdilek
• 12 Mart 2023 - Campalle anne eğitimi- Wyndham Grand İzmir Özdilek
• 11-12 Mart İzmir 2 günlük program

*Sadece bir adet kutucuk işaretleyebilirsiniz.

Katılım Şekli *

• Anne Adayı Tek Katılım
• Çift Olarak Katılım

*Sadece bir adet kutucuk işaretleyebilirsiniz.

Bebeğinizin Cinsiyeti *

• Kız
• Erkek
• Belli Değil

campalle'yi Nasıl Öğrendiniz?

• Arkadaş Aracılığı İle
• Sosyal Medya Mecraları
• İnternet Platformları
• Doktor Aracılığı İle

*Sadece bir adet kutucuk işaretleyebilirsiniz.

Katılım ücretleri 'Campalle Kayıt Sözleşmesi'nin içerisinde yer almaktadır.

• Campalle Kayıt Sözleşmesi’ni Okudum, Anladım, Onaylıyorum. *

• Aydınlatma Metnini Okudum, Anladım, Onaylıyorum. *

• Rıza Metnini Okudum, Anladım, Onaylıyorum. 

Phone

Kayıt Ol