Campalle İzmir Katılım Formu

Adınız - Soyadınız *

First

Last

T.C Kimlik Numaranız *

Yaşınız *

Mesleğiniz *

Telefon Numaranız *

*11 hane olarak giriniz. (Örnek: 0512 234 56 78)

E-Posta Adresiniz *

Katıldığınız İl - İlçe *

First

Last

Eşinizin Adı - Soyadı *

Eşinizin T.C Kimlik Numarası *

Eşinizin Mesleği

Eşinizin Telefon Numarası

*11 hane olarak giriniz. (Örnek: 0512 234 56 78)

Eşinizin E-Posta Adresi

Kaç Haftalık Hamilesiniz? *

Beklenen Doğum Tarihiniz? *

Katılmak İstediğiniz Eğitim *

• 1 Ekim Pazar - KIBRIS
• 5 Kasım Pazar - İZMİR

*Sadece bir adet kutucuk işaretleyebilirsiniz.

Bebeğinizin Cinsiyeti *

• Kız
• Erkek
• Belli Değil

campalle'yi Nasıl Öğrendiniz?

• Arkadaş Aracılığı İle
• Sosyal Medya Mecraları
• İnternet Platformları
• Doktor Aracılığı İle

*Sadece bir adet kutucuk işaretleyebilirsiniz.

• KATILIM ÜCRETİ 'Campalle Kayıt Sözleşmesi'nin içerisinde yer almaktadır.

• Campalle Kayıt Sözleşmesi’ni Okudum, Anladım, Onaylıyorum. *

• Aydınlatma Metnini Okudum, Anladım, Onaylıyorum. *

• Rıza Metnini Okudum, Anladım, Onaylıyorum. 

Email

Kayıt Ol